Skriv ut dokumentet
 

Nykturi - synpunkter på utredning och behandling

Minirin (desmopressin) som under lång tid varit inregistrerat för behandling av central diabetes insipidus och för behandling av primär nattlig enures har nyligen fått en ny behanlingsindikation: Nykturi förenad med nattlig polyuri hos vuxna patienter. Desmopressin är en strukturanalog till antidiuretiskt hormon (ADH, arginin-vasopressin). Genom att aminogruppen i cystein tagits bort och L-arginin ersatts med D-arginin har substansen en betydligt längre effektduration än det naturliga hormonet och saknar dessutom pressoreffekt vid normal dosering.

Inom urologin har desmopressin använts under lång tid vid svåra dysfunktionella tillstånd inom nedre urinvägarna med symptom som socialt handikappande trängningsinkontinens. Patienterna, som oftast drabbats av denna funktionsstörning sekundärt till neurologisk sjukdom eller skada, är starkt selekterade, noggrant kontrollerade och har oftast provat all tillgänglig konservativ behandling. Den antidiuretiska effekten medför att ohämmad miktion eller urinläckage fördröjes och tillåter patienterna att få en period på några timmar med minimal risk för urinläckage, vilket i sin tur möjliggör sociala aktiviteter som man tvingats undvika utan behandling.

Den nya behandlingsindikationen öppnar nu möjligheten att behandla en mycket större patientgrupp och med betydligt högre variation av symptomens svårighetsgrad. Hur skall vi då hantera dessa patienter? Eftersom behandlingen är ny finns ingen behandlingstradition och än mindre några strukturerade 
vårdprogram att tillgå.

Nykturi
Med nykturi menas att vakna på natten för att miktera för att därefter fortsätta sova. Nykturi förekommer i alla åldrar och är utomordentligt vanligt hos äldre. Först när nattlig vattenkastning besvärar patienten kan vi tala om nykturi som ett ospecifikt symptom, vilket i likhet med andra ospecifika symptom fordrar en strukturerad utredning innan behandling provas. Inom urologin ser vi symptomet framför allt hos medelålders och äldre män som söker hjälp på grund av svårigheter att miktera på grund av svag urinstråle kombinerat med irritativa blåsbesvär som täta trängningar och frekventa miktioner dygnet runt. Den bakomliggande orsaken är då ofta benign prostatahyperplasi.

Polyuri och nokturn polyuri
Med polyuri menas onormalt hög diures (mer än 40 ml urin/kg kroppsvikt och dygn, vilket motsvarar en dygnsdiures på mer än 2,8 liter för en person som väger 70 kg). Med nokturn polyuri avses onormalt hög diures under natten. Mätningen skall omfatta samtliga nattliga miktioner och den miktionsvolym patienten åstadkommer när han eller hon stiger upp på morgonen. Det är välkänt att den nattliga urinproduktionen varierar interindividuellt men också med åldern på så vis att nattlig diures stiger med tilltagande ålder. International Continence Society, ICS, bedriver sedan flera år ett standardiseringsarbete för att bland annat nå internationell konsensus kring terminologin vid funktionsstörningar inom urinvägarna. I fjor publicerades en rapport kring terminologin vid nykturi (van Kerrebroeck et al. 2002). Enligt ICS-definitionen kan man tala om nokturn polyuri om andelen urin producerad under natten överstiger 33% av dygnsurinvolymen hos äldre medan motsvarande gränsvärde hos yngre är mer än 20%. Värdet för medelåders patienter ligger således någonstans däremellan. I FASS-texten för Minirin föreslås registrering av urinvolymer under 2 dygn och att nokturn polyuri kan anses föreligga om natturinvolymen överstiger 30% av dygnsdiuresen eller om den nattliga diuresen överstiger den funktionella blåskapaciteten. Man har alltså med denna definition avlägsnat sig ifrån internationell standard genom att införa begreppet ”funktionell blåskapacitet”. Vi har svårt att se det rationella i denna avgränsning. Begreppet polyuri beskriver avvikande från normalitet avseende diures och kan ju logiskt rimligen inte vara beroende av urinblåsans storlek. Vad som ytterligare gör denna vidare definition svår att tillämpa är att vi då måste bestämma funktionell blåskapacitet, det vill säga den urinvolym som patienten normalt mikterar. Alla som som är vana att ta del av miktionsprotokoll vet att det är ytterst besvärligt att bestämma en sådan volym.

Förslag till utredning av nykturi
Anamnesen är som alltid mycket viktig och skall särskilt belysa miktionsbeteende, förekomst av eventuella sömnstörningar och aktuell medicinering. Fysikaliskt status kontrolleras (hjärtsvikt?) liksom enkel stick-test av urinen. För vissa patienter kan generella livsstilsråd som reduktion av mat och dryck (kaffe, alkohol) före sänggåendet vara tillräckliga. För de patienter som inte blivit hjälpta bör den fortsatta utredningen inledas med att patienten registrerar volym och frekvens av dryck och miktion (miktions- och dryckesprotokoll) under två dygn. Utvärderingen har 3 principiellt skilda utfall: 

1. Normal dygnsurinvolym, ingen nokturn polyuri
Vidare utredning bör fokusera på blåsfunktionsstörning eller sömnrubbning

2.Förhöjd dygnsurinvolym
Diabetes mellitus? Polydipsi? Diabetes insipidus?

3. Normal dygnsurinvolym, nokturn polyuri
Vidare utredning med hänblick på hjärtsvikt, njurinsufficiens och sömnapnésyndrom.

Nykturi kan tyckas vara ett tämligen beskedligt symptom och risken är ju då att vi gärna ger patienten en enkel och snabb behandling när sådan finns. När vi mer noggrant går igenom tänkbara patofysiologiska mekanismer blir bilden komplex och behandlingsalternativen många.

Behandlingsmöjligheter
Kan en specifik genes till patientens nykturi påvisas skall naturligtvis denna åtgärdas primärt, till exempel godartad prostataförstoring hos äldre män. 

Vid nocturn polyuri är det rimligt att överväga om behandling med snabbverkande diuretikum på eftermiddagen kan minska diuresen under natten. (Pedersen och Johansen 1988, Reynard m.fl.1998). 


Minirin är ett alternativ till denna behandling. Preparatet är väsentligt dyrare. Enligt tillgängliga studier minskar Minirin antalet nattliga miktioner med drygt en i medeltal. Nackdelen med Minirin är att det finns en risk för hyponatremi, särskilt hos äldre och att man därför enligt FASS-texten under några dagar efter behandlingsstart måste kontrollera s-Na. 

Referenser: 
Mattiasson m. fl. BJU International 89:855-862, 2002
Pedersen och Johansen BJU 62:145-147, 1988
Reynard m.fl. BJU 81:215-218, 1998
Van Kerrebroeck m. fl. Neurourology and Urodynamics 21:179-183, 2002


SPESAK-gruppen för funktionsstörningar inom nedre urinvägar och BPH inom södra sjukvårdsregionen genom Lars Malmberg och Bengt Uvelius


Lund 03 05 15

Skriv ut dokumentet